Faciliter
la coordination :
Le rôle des coordinatrices d’appui sera de :
- Rechercher les différents
professionnels intervenants dans les situations et les mettre en lien
- Réaliser une visite
domicile, pour faire une évaluation multi dimensionnelle des besoins du
patients, de ses attentes et de celles de ses proches
- Proposer un Plan
Personnalisé de Santé (PPS) que nous ferons valider par le médecin traitant, le
diffuser aux différents professionnels et
mettre en place les actions
- Proposer que le patient
bénéficie d’évaluation par des équipes spécialisée (Equipe Mobile de Gériatrie,
Plateforme Prévention Chute, EMSP….)
- Organiser des réunions de
concertation autour du dossier du patient
- Assurer un suivi sur
l'évolution des situations
- Organiser des relais avec
d’autres structures (HAD, MAIA, Equipes Spécialisées Alzheimer, SSIAD…)
- Réévaluer le PPS en cas de
modification de la situation du patient, et dans tous les cas au moins une fois
par an, en lien avec le médecin traitant