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AccueilProfessionnels - Faciliter

Faciliter la coordination :

Le rôle des coordinatrices d’appui sera de :

  • Rechercher les différents professionnels intervenants dans les situations et les mettre en lien
  • Réaliser une visite domicile, pour faire une évaluation multi dimensionnelle des besoins du patients, de ses attentes et de celles de ses proches
  • Proposer un Plan Personnalisé de Santé (PPS) que nous ferons valider par le médecin traitant, le diffuser aux différents professionnels et mettre en place les actions
  • Proposer que le patient bénéficie d’évaluation par des équipes spécialisée (Equipe Mobile de Gériatrie, Plateforme Prévention Chute, EMSP….)
  • Organiser des réunions de concertation autour du dossier du patient
  • Assurer un suivi sur l'évolution des situations
  • Organiser des relais avec d’autres structures (HAD, MAIA, Equipes Spécialisées Alzheimer, SSIAD…)
  • Réévaluer le PPS en cas de modification de la situation du patient, et dans tous les cas au moins une fois par an, en lien avec le médecin traitant