Appui aux professionnels de santé

Le DAC 74 est en appui de tous les professionnels du territoire :

Les professionnels de santé de la ville, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié
Les professionnels des établissements de santé publics ou privés
Les professionnels de l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux, des centres communaux d’action sociale (CCAS), des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou des maisons départementales de l’autonomie, des collectivités territoriales, de l’éducation nationale

La population éligible à la prise en charge par le DAC 74 est large puisqu'il s'agit de patients complexes "quel que soit l'âge ou la pathologie"avec une couverture de tout le département.

Elle est principalement centrée sur les adultes ou les personnes âgées, porteuses de pathologies chroniques, isolées, en risque de ruptures de parcours, et/ou présentant des fragilités ou difficultés cognitives ou de décision.

Nous travaillons en concertation avec l’ensemble des partenaires habituels du domicile ainsi que des professionnels des établissements de santé et nous ne réalisons pas directement d’actes de soins.

Différentes possibilités d’interventions du DAC 74

Renseigner et orienter vers les ressources adéquates du territoire

Evaluer la situation globale et multidimensionnelle du patient, visite à domicile

Simplifier les échanges interprofessionnels (médecin traitant, spécialistes, infirmiers, aides du domicile…) et proposer des réunions de concertation pluridisciplinaires

Permettre la coordination du parcours: programmer et planifier les interventions nécessaires, relancer les actions inaboutis (RDV annulés, renouvellement des droits ...)

Etre un appui à la mise en place des aides humaines et matérielles

Collaborer avec les ressources spécialisées (Equipes Mobiles de Gériatrie, soins palliatifs) et solliciter des évaluations spécifiques

Travailler l’adhésion au parcours, recueillir et porter les souhaits de la personne, respecter l’ordre de ses priorités et mettre en place un accompagnement renforcé

Différents niveaux d’interventions du DAC 74

Niveau 1 : Information-Orientation
Mise en œuvre du transfert accompagné vers un autre dispositif ou vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire (contact téléphonique pour indiquer au dispositif qu’il va être solliciter) par les assistantes de coordination.

Niveau 2 : Evaluation – Préconisations – Appui à la coordination
Evaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins de la personne - recueil d’informations auprès des professionnels et des intervenants du domicile puis réalisation de préconisations par les référents de parcours.

Niveau 3 : Coordination de parcours complexes
Evaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins de la personne - Visite à domicile - planification des propositions de prise en charge - Prise en charge, programmations des interventions et appui à la coordination des interventions favorisant le maintien à domicile - Réalisation possible de RCP.

Niveau 4 : Accompagnement renforcé
L’accompagnement renforcé s’adresse à des personnes qui se trouvent dans une situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile, en raison de problèmes relevant du champ médical et/ou de l’autonomie fonctionnelle et/ou de l’autonomie décisionnelle, présentant des aides et des soins insuffisants ou inadaptés, sans personne ressource. Ce sont souvent des patients âgés souffrant de troubles cognitifs et/ou en refus de soins.

Les grands principes d’intervention du DAC 74

En pratique, dans les suites d’une sollicitation de niveau d’intervention 2, 3 ou 4 :

Fiche de demande d’appui transmise à l’antenne concernée et attribuée à un référent de parcours
Contact avec le médecin traitant et concertation des contours d’intervention du DAC auprès de la personne
Evaluation multidimensionnelle des besoins de la personne, de son entourage et des professionnels autour de la personne s’ils existent, au moyen d’un outil d’évaluation multidimensionnel +/- visite à domicile
Présentation en staff médical
Mobilisation des ressources
Coordination de parcours pour les demandes de niveaux 2 et 3
Suivi et accompagnement régulier autant que nécessaire pour les demandes de niveau 4
Retour au médecin traitant et partage d’information sécurisé avec les acteurs choisis au travers de l’envoi du plan personnalisé de coordination de soins (PPCS)

Echanges d’information sécurisé

Dans une approche numérique des parcours de santé, les professionnels du DAC74 utilisent les outils régionaux mis à disposition par le GCS SARA : MonSisra en tant que messagerie sécurisée en santé (certifiée MSSanté) et MesPatients comme outil de coordination et de suivi quotidien des actions menées avec les patients, ViaTrajectoire (volet grand âge) pour des demandes d’orientation. L’utilisation de ces services vise à :

Faciliter et sécuriser le partage d’informations entre les différents professionnels des secteurs sociaux, sanitaires et médico-sociaux, impliqués dans les prises en charge ;
Structurer et améliorer la coordination autour de la personne accompagnée (élaboration d’un plan personnalisé de santé, planification des rdv, création de synthèses…) afin d’organiser son parcours de soin.

Chaque antenne du DAC dispose d’un compte MonSisra dédié (secteur Annecy, secteur Thonon, secteur Arve) en plus d’un compte réservé au secrétariat. Cette « organisation numérique » permet de gagner en visibilité auprès des correspondants locaux et de faciliter les échanges en interne comme en externe (envoi et réception de messages au nom d’une antenne particulière, gestion de file active et identification des acteurs sur la base d’une file active propre à chacune des antennes).

Si les outils numériques ne sont pas le cœur du système, ils restent en revanche un levier majeur pour répondre aux besoins de partage d’informations transverses et de coordination réactive en articulation étroite avec les établissements de santé et les acteurs du domicile du département de la Haute-Savoie. A ce titre, plusieurs dynamiques impulsées par le DAC74 et ses partenaires portent en elles l’objectif d’une meilleure intégration des outils numériques régionaux dans les pratiques quotidiennes et les dispositifs à l’œuvre (liens avec les systèmes d’informations des CH, inscription des outils dans les parcours des CPTS etc…)

Prestations dérogatoires

Dans le financement attribué de l’Agence Régionale de Santé au DAC 74, une partie est dédiée à des prestations dérogatoires qui permettent de prendre en charge des consultations avec des :

Psychologues - Diététiciennes - Ergothérapeuthes - Podologues

Le nombre de séances est variable en fonction des types de professionnels et ces prestations dérogatoires sont soumises à des critères d'attribution :

Identifier un besoin par un, une référent.e de parcours lors de l’évaluation de la situation
S’assurer que le patient ne peut pas bénéficier de séances par les psychologues, les diététiciens, les ergothérapeutes ou les podologues lors de son suivi dans les établissements de santé.
Proposer un Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) au médecin qui inclus des propositions de rencontre avec des professionnels cités ci-dessus et qu’il valide

Ces séances sont destinées en priorité au patient mais, s'il ne souhaite pas les utiliser, les prestations dérogatoires peuvent être attribuées aux aidants naturels ou aux enfants.

Lorsque les prestations dérogatoires sont validées, une liste est remise au patient. Le DAC 74 le laisse libre de choisir sur cette liste le professionnel qu'il souhaite rencontrer. Les Référents.es prennent contact avec ce professionnel pour lui demander son accord et lui transmettre les informations nécessaires à la prise en charge.

Lors des rencontres, le patient n'a pas d'avance de frais à faire et le professionnel adresse directement la facture au DAC 74 ainsi qu'une synthèse de l'entretien.

Les professionnels qui souhaitent intégrer à cette liste, doivent prendre connaissance de la charte des professionnels, la remplir, la signer et la retourner au DAC 74

Charte des professionnels à télécharger

Outils qui peuvent vous aider

Grille d’évaluation AGGIR Carte des ressources Diagnostic de la dénutrition de la personne âgée de plus de 70 ans – Recommandations HAS Différents types de mesure de protection juridiques Liste des échelles acceptées pour mesurer la douleur - HAS Modèle des directives anticipées – Service-Public.fr Missions des CPTS

Formations pour les professionnels

Le Dispositif d’appui à la coordination proposera des formations pour les professionnels de santé, du secteur médico-social et du social sur des thématiques qui relèvent de la coordination des parcours de santé, de l’accompagnement et des situations de fragilité et de complexité en partenariat avec les acteurs du territoire