FICHE DE DEMANDE D'APPUI

Pour faire une demande d'appui, vous pouvez

Télécharger le formulaire de demande d'appui ci-dessous, le remplir (manuel ou informatique) et le transmettre
- Par mail à secretariat@dac74.fr
- Ou via MONSISRA à Réseau Accces Dac 74 SECRETARIAT

Télécharger le formulaire de demande d'appui
Remplir votre demande en remplissant les champs suivants.
Une assistante de coordination vous recontactera pour compléter les informations nécessaires.

Date

PROFESSIONNEL DEMANDEUR

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*Champs obligatoires.
Les informations saisies seront mémorisées pour la prochaine demande.

MOTIFS DE LA DEMANDE D'APPUI

Besoin d'information et/ou d'orientation vers une ressource adéquate.

Besoin de coordination d'appui (évaluation multidimensionnelle, réintégration ou organisation du parcours de santé complexe, stabilisation du maintien à domicile).

Besoin d'accompagnement renforcé (patients présentant des troubles cognitifs et/ou en refus de soins, avec aides et soins insuffisants ou inadaptés).

Autres

PRECISEZ VOTRE BESOIN

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