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Professionnels de santé Le rôle du médecin traitant et les équipes du 1er recours

La loi place le médecin généraliste au centre de la coordination des soins et lui confère donc un rôle de pivot dans l'organisation et la mise en œuvre du parcours de soins des patients.

Pour une grande majorité des cas, l'expertise nécessaire à une bonne orientation dans le système de santé est directement fournie par le médecin généraliste ou l'équipe de premiers recours qui connaissent l'histoire du patient, son environnement, et sa situation sociale.

Mais pour des patients en situation complexe appelant un recours à une diversité d'intervenants dans les différents champs (sanitaire, social et médico-social), le médecin généraliste peut avoir besoin d'un appui lui permettant de gagner du temps, de mieux évaluer la situation et de mobiliser l'ensemble des ressources nécessaires afin de garantir un parcours efficient permettant le maintien domicile, l'anticipation des hospitalisations, et la gestion des sorties d'hospitalisation dans les meilleures conditions.

La coordination des soins et le maintien à domicile

La coordination des soins se définit comme une action conjointe des professionnels de santé et des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexe, en termes d’orientation dans le système, de programmation des étapes diagnostiques et thérapeutiques et d’organisation du suivi.
Elle s’intègre dans la coordination du parcours de santé et a pour objectif de faire bénéficier au patient de « la bonne réponse (médicale, médico-sociale, sociale), au bon endroit, au bon moment ».

Un réseau au service des professionnels

Le réseau de santé ACCCES est un acteur de la coordination pour des patients atteints de pathologies chroniques et en situation de complexité sans critère d’âge.

La situation complexe est définie :
Par un aspect médical (associations de plusieurs pathologies et/ ou cumul de plusieurs ALD, un degré de sévérité des pathologies et un équilibre non acceptable depuis plusieurs mois, des hospitalisations répétées dans l’année pour la même problématique),
et
Par un aspect psycho-social (personne ayant un faible recours aux soins en raison d’un isolement social, d’une vulnérabilité sociale, de pratiques de santé inadaptées, intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance associés à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs).

Il s’agit des situations appelant une diversité d’intervenants et auxquelles le médecin du premier recours ne peut répondre avec ses propres moyens. En pratique, et sans critère d’âge, ce sont essentiellement des patients atteints d’affections chroniques sévères, avec comorbidités et problèmes sociaux ou problèmes de dépendance surajoutés.

Le réseau ACCCES intervient sur sollicitation des professionnels intervenants dans le parcours de santé du patient :

  • le médecin traitant du patient
  • les infirmiers libéraux
  • les kinésithérapeutes libéraux
  • les SSIAD
  • les services d'aide à domicile
  • les assistantes sociales de secteur
  • les services du pôles gérontologiques du handicap du conseil départemental
  • etc …

Il n'a pas vocation à se substituer aux professionnels de proximité mais à les soutenir dans l'organisation de la réponse aux besoins de santé des personnes.

Si le patient ou son entourage ont sollicité directement le réseau, et les coordinateurs d'appui prendront systématiquement contact avec le médecin traitant et l'équipe en charge du patient.

Pour faire une demande d'intervention vous pouvez appeler le réseau au 04 80 95 50 55